Personnes vulnérables : Canicule : signalez vous !

Toutes personnes âgées de plus de 65 ans ou les personnes en situation de handicap, isolées et fragiles, et vivant à leur domicile peuvent se faire connaître auprès du CCAS de Longjumeau en remplissant un registre nominatif afin d'être contacté en période de risques accrus.

Publié le – Mis à jour le

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Ce registre permet au CCAS, en cas d’alerte Canicule, de contacter quotidiennement les personnes « isolées » pour s’assurer de leur état de santé. Il est donc très important que les données les concernant soient actualisées. C’est pourquoi, les personnes qui le souhaitent, ou si vous connaissez quelqu’un pouvant être concerné, sont invitées à retourner au CCAS le formulaire ci-dessous dûment complété.

Formulaire de demande d’inscription sur le registre nominatif – prévu à l’article l. 121-6-1 du code de l’action sociale et des familles :

Demande d’inscription sur le registre nominatif

Je soussigné (obligatoire)
Adresse (obligatoire)

sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence consécutif à une sitaution de risques exceptionnels, climatiques ou autres.

En qualité de (obligatoire)

PREVENTION CANICULE 2025

Je déclare bénéficier de l’intervention d’un service d’aide à domicile (obligatoire)
Adresse
d’un service de soins infirmiers à domicile (obligatoire)
Adresse (obligatoire)
d’un autre service (obligatoire)
Adresse (obligatoire)
Autres choix
Personne de mon entourage à joindre en cas d’urgence
Personne 1
Adresse
Personne 2
Adresse
Coordonnées de mon médecin traitant
Docteur
Adresse
Période d’absence programmées durant la période estivale

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans la présente demande. Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler au CCAS toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence.

Relecture
    RGPD Recueil du consentement

    CAPTCHA (obligatoire) Veuillez cocher la case « Je suis humain »